CCL / अवकाश आवेदन पत्र — ऑनलाइन भरें और प्रिंट करें
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बेसिक शिक्षा परिषदीय विद्यालयों में कार्यरत शिक्षकों एंव कर्मचारियों के लिए ऑनलाइन अवकाश हेतु प्रार्थना पत्र
11. अब तक उपभोग किए गए कुल अवकाश का विवरण —
| अवकाश की प्रकृति | उपभोग किए गए कुल दिनों की संख्या | दिनांक (कब से) | दिनांक (कब तक) | अवशेष दिनों की संख्या |
|---|---|---|---|---|
| मेडिकल अवकाश | ||||
| बाल्य देखभाल अवकाश | ||||
| मातृत्व अवकाश | ||||
| गर्भपात अवकाश | ||||
| आकस्मिक अवकाश |
12. मांगे जा रहे अवकाश का प्रकार —
13. अवकाश की अवधि — दिनांक से दिनांक तक कुल दिन
| बाल्य देख भाल अवकाश हेतु | मातृत्व अवकाश हेतु | ||
|---|---|---|---|
| संतान का नाम जिसके लिए अवकाश अपेक्षित है (जन्म तिथि का प्रमाण पत्र संलग्न करें) | सन्तान का क्रम जिसके लिए मातृत्व अवकाश की माँग है | ||
| अवकाश मांगे जाने का कारण (उचित कारण पर टिक करें) | प्रसव की संभावित तिथि (डाक्टर की सलाह के अनुसार) | ||
15. सबसे बड़े दो जीवित संतानों का विवरण (CCL/मातृत्व/गर्भपात अवकाश की स्थिति में अनिवार्य) —
| क्र॰सं॰ | सन्तान का नाम | जन्म तिथि | जन्म प्रमाण पत्र का क्रमांक व तिथि | जारी करने वाले अधिकारी का नाम | आवेदन प्रस्तुत करने की तिथि को उम्र |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||
| 2 |
शपथ पत्र / घोषणा — मैं घोषणा/प्रमाणित करता/करती हूँ कि उपरोक्त क्रमांक 1 से 15 तक की सभी सूचनाएँ मेरी जानकारी में सत्य है। इसमें किसी प्रकार का तथ्य गोपन नहीं किया गया है। सभी सूचनाओं के प्रमाण मूल रूप सें मेरे पास उपलब्ध है, जिसे कभी भी आवश्यकतानुसार प्रस्तुत कर दिया जाएगा।
प्रधानाध्यापक की संस्तुति / अभ्युक्ति
(प्र॰अ॰ / प्रभारी प्र॰अ॰ के अवकाश पर जाने की स्थिति में अवकाश स्वीकृति के उपरान्त विद्यालय का प्रभार लेने वाले शिक्षक से हस्ताक्षर कराया जाय)
1. चिकित्सक का प्रमाण पत्र (मातृत्व अवकाश, बाल्य देखभाल, चिकित्सकीय अवकाश हेतु)
2. जन्म प्रमाण पत्र / परीक्षा के सम्बन्ध में प्रमाण पत्र आदि।
3. शपथ पत्र।
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